PACIENTE INTERNACIONAL -

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International Patient Registration Registro de Paciente Internacional

1. Personal Info1. Datos Personales

Full NameNombre Completo

BirthdateFecha de Nacimiento

SexSexo

Country of OriginPaís de Origen

Passport NumberNúmero de Pasaporte

OccupationOcupación

WhatsApp / PhoneWhatsApp / Teléfono

EmailCorreo Electrónico

Permanent AddressDirección Permanente

2. Appointment & Travel2. Cita y Viaje

Arrival to La PazFecha de Llegada a La Paz

Requested Appointment DateFecha de Cita Solicitada

Is this an emergency?¿Es una urgencia?

3. Medical Profile3. Perfil Médico

AllergiesAlergias

Current MedicationMedicamentos Actuales

Reason or SymptomsMotivo de Consulta o Síntomas

✓

FinishedFinalizado

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